兒童職能治療師 吳宜燁

      人類是視覺為主要感覺輸入的動物，所以在孩子發展的過程之中視覺及視知覺是十分重要的。在孩子剛出生的時候，視覺是的漸進式的接收，所以剛出生的嬰兒對於光線變比色彩敏感。而當孩子開始有自我運動能力之後，便會從運動的經驗之中獲得視知覺的各項經驗，然後這些經驗便會整合成更高階的視知覺認知。孩子在還不會爬行的時候，對於空間中的”深淺”是沒有概念的，所以當然也不會有避免跌落的概念。而當孩子的動作開始能幫助孩子和環境互動時，孩子藉由和環境的互動及視知覺經驗的獲得，便開始有視覺空間的概念。這時，孩子就會開始表現視覺空間操作的能力。例如:孩子開始了解東西掉到桌子下，雖然現在看不到，但是只要蹲下來就可以找到。

    而視知覺發展是一個過程，孩子大約在二年級之後就能具備有視知覺的基本能力。所以孩子從嬰兒時期便會開始漸進式的發展視知覺的基礎能力，這些基礎能力的發展是一步一腳印，無法一蹴可及的。而當這樣的過程發生時，孩子須要多種的嘗試過程，這些不同的嘗試經驗，能幫助孩子整合及連結視知覺的相關能力。如果在孩子嘗試的過程之中，父母能鼓勵孩子自主完成挑戰，能讓孩子在活動之中，有更完整的參與。

    例如:點線畫是一項我們常讓孩子練習的活動。這項的活動可以給孩子視知覺及精細動作的活動練習經驗。

在臨床工作的經驗之中，我們常常遇見父母帶著孩子前來診，一進診間就直接告訴醫生或治療師:孩子注意力不佳。而當職能治療師們進一步想釐清注意力”哪裡”不佳的過程之中，我們也常常驚訝家長們對於<<�注意力哪裡不佳>>這件事是完全沒有概念的。注意力是一個和環境互動的能力，也會因為活動的不同而有不同的注意力表現。所以在我們想界定孩子的注意力功能表現時，當然也需要考慮環境互動及不同的注意力形式。

    我們會因為活動的要求做出適當的注意力形式，例如:在課堂上，孩子需要一邊聽老師講話一邊寫下黑板上的板書，這是一個分離式注意力的表現。如果孩子在這樣的活動之中卻使用持續性的注意力一直盯著老師講話，一直到老師講完才動手抄黑板的話，除了會跟不上大家的速度，也會被認為是發呆或不專心。所以，在界定孩子專注力的問題時需要先確定孩子每一種注意力都有表現的能力。

    三歲之前媽媽說，六歲變成老師說，十歲都是同學說，成年之後老婆/老公說…，老了之後兒子／女兒說…。

    前些日子，在一個小小的節慶活動中我看到了平時沒有機會觀察到的現象。這是一個兒童節活動，我和團隊夥伴們一起規劃了”烤餅乾”的親子活動。當然，孩子是負責把麵團壓成餅乾，而由職能治療師負責送入烤箱。在這個過程之中，我看到了不同組合的父母和孩子，他們可都是隨機配對出現，也都有不同的交互作用。我只列出特別會被注意到的。

    其中的一部分例子，當然這是活動中的一小小部分，無法代表所有的情形:

<�小故事>
    有一隻小老虎因為小時候被大公雞欺負過，所以一直很怕雞。老虎媽媽一直希望小老虎長大之後能夠成為虎大王，便日以繼夜的訓練小老虎。日子一天天過去，小老虎終於長成一隻威武的大老虎。這天，他在路上有遇見了一群雞…。老虎會報一箭之仇嗎?  
    不! 老虎還是嚇得夾著尾巴逃跑! 為什麼呢? 因為…，老虎覺得:媽媽把我養的這麼厲害，公雞又不知道，他們還是會欺負我。

    人類是社交的動物，無論是[因學習而模仿]或是[因模仿而學習]，我們都需要客體的互動來使自我提升。在孩子成長的過程之中，社交行為尤其重要。無論是在傳統禮俗上，或是競爭職場上，我們都需要有處理人際社交的能力。在臨床的經驗中我們發現，社交行為的表現會立即對孩子的自我概念發展及活動表現產生影響。近期，有一則新聞特別發人省思[大陸公職考試的榜首，因為太過羞澀而被取消錄取]。相信這樣的消息讓許多人覺得不可思議，一位能在這樣競爭激烈的考試中脫穎而出的人，卻是因為一個[基本人際社交能力]而被取消錄取機會。而這樣的情形不免會讓我們檢視:我們的孩子是否有會有同樣的情形重演? 

    每一位孩子在努力學習的過程之中，常常會發生”事與願違”的情況，讓我們希望孩子能學習/練習的能力，被不知不覺的忽略了。試想我們每天和孩子相處的情況，一大早匆匆忙忙的趕著出門，睡眼惺忪的孩子還在看著早餐發呆，兵荒馬亂之下，媽媽大多手忙腳亂地將孩子趕緊打包出門。

    在這樣的過程之中，我們的孩子完全沒有機會及時間去學習”自我規劃”以及”自我照顧”的能力。這樣的情形會日積月累地造成惡性循環，無法自己規劃的孩子常常無法把握時間/規劃策略/解決問題。而對於自己照顧經驗不足的孩子，也較容易過分依賴，同時近期的研究發現，自我照護的能力可影響孩子對自我的觀感及自我概念的形成。舉例來說:如果孩子每次整理書包都忘記帶衛生紙，當然也較少有機會自己擤鼻涕，然而掛著兩條鼻涕的孩子對自己及同學對孩子的觀感便容易較為負面。所以，如果孩子自小就沒有自我規畫及自我照顧的能力，我們會擔心這樣的孩子在日後面對更多的挑戰時會更為吃力。

    在職能治療師介入的過程之中，常常遇見帶著孩子到醫療院所中求助的家長，一開口便說:孩子不專心!!而在專注力的相關研究發展中，職能治療師們多是使用”類似學校行為”或是”互動性較高的主題活動”來進行注意力的強化。

    而在進行介入之前，我們多會使用一系列的注意力問卷及評估來界定或區分孩子的問題。經由評估的過程，我們才能解決父母最常問的問題:[為什麼看電視繼很專心?] [為什麼只有數學課不專心?] [明明幼稚園時就沒問題啊!] [是過動兒嗎??]

    首先，每個人都有優勢學習方式，反言之，當然有些人也會有一些學習方式特別無法接受。簡而言之，例如:有些孩子屬於聽覺學習較優勢的人，所以我對於聽覺取向的學習速度特別快。而當這些孩子在學習的過程之中，遇到一位喜歡用板書教學且強調自習的老師，便會較為吃力。而電視或是一些傳媒節目可以讓孩子專心很久的原因，便是因為這些節目通常包含多種不同的聲光效果，同時會在重要的劇情轉則做加強，甚至會有孩子期待的伏筆，當然容易引人入勝。所以，這些”挑活動”專心的孩子，應該更被細心的觀察其學習優勢及弱勢，才能發展優勢補強弱勢。

今年的兒童節，診所舉辦了活動讓爸爸媽媽和孩子一起同樂!!
所謂的同樂就是爸爸媽媽可以有一個不用舟車勞頓，不用擔心善後，不用計算開銷又能和孩子一起參加的活動。而對孩子來說便是不用趕來趕去，不用擔心成績，有好吃好玩的地方。想當然爾，辛苦的便是團隊同仁囉~~

    在職能治療師所介入的過程之中，精細動作訓練已經是常備的介入工具。在上集一文中，我們大致解說了虎口穩定度的角色，但在介入的過程之中(尤其在精細動作的訓練中)，我們多不希望將動作分解或是加入大人的手進行輔助的動作。因為將動作分解是破壞完整動作經驗的獲得，而若動作進行當中有其他外力的介入，我們也會擔心這項外力會讓孩子產生依賴。同時，在進行動作時，如果家長的手予以直接的協助，會讓孩子手部靈活的動作變成穩定度較多的動作。(因為，大人們多會習慣用手包住孩子的手進行活動，這會讓孩子的手指被壓向掌面，減低活動度的展現。)

    在此，我們提供一個觀察動作是否正確的方式，藉由動作擺位時的要求，讓掌內肌肉及虎口有正確的動作產生經驗。


這是一個很好的姿勢及擺位，清楚地顯現出夾子跟手指頭是"平平"的。同時，孩子會用指腹抓握的動作。

   

    在臨床實務經驗之中，我多是使用能激發個案內在驅力(inner drive)的活動進行治療。雖說，似乎有準則，但其實在介入個案的過程之中我看過許許多多的介入方式，也嘗試過多不同的介入技巧或策略。在此我想先澄清的是，每一種介入策略及方式，會因為人事時地物的不同而對不同的孩子產生不同的結果。在臨床工作之中，治療師們會有所謂的準則，是因為這些準則多由已經有實證研究或學者/臨床工作者發展完全的治療架構產生。這些準則是希望每一個孩子的治療能少走冤忘路，但並不表示，每一位孩子都完完全全是用一條條的操作標準，而是我們用這些準則作為提供孩子幫助的指引。

    而在這堂課後，我想讓大家重新檢視一下我們介入的方式是否合適於使用在自閉症的個案身上。如3月18日的課程分享(上)---自閉症的介入準則中所提及；這些這案的神經連結及某些腦區功能有異於一班兒童，當然也和其他診斷的孩子有實質上的區別，所以說<<在處理這些特殊的個案時，我們便不能用"概括而論的治療"行介入>>，應該是在考量個案的獨特性及先天/後先特質而設計介入的期程。