兒童職能治療師 吳宜燁

坊間注意力課程一直很多，基於望子成龍的信念，父母多是有課就上、有書就買。然而這幾年的工作經驗發現，我們所使用的<問卷勾選>的注意力評估方式其實無法為孩子制定適合的介入方式。很多時候，可能連孩子真正的問題都無法釐清。

注意力有許多種面向，尤其在近年來我們將環境互動的過程也列入評估的向度。這樣的考量無疑是希望更能顯現出孩子的需求，如此立意良善卻無法在父母以及教師們還是不了解注意力的本質下為孩子提供更好的支持。

在我的臨床經驗之中，有許多孩子雖然顯現出注意力不足的問題，但真正的成因卻不在注意力的部分。甚至我們會發現，錯誤的環境互動經驗是一個我們不太考慮卻很重要的因素。注意力是上天給孩子的禮物，但是使用這個能力的技巧與穩定表現的能力卻需要後天環境的塑形。所以，每一個年紀的孩子就會出現不一樣的注意力表現，這些不同階段的發展能力會與其他動作或認知的發展一同整合呈現。例如:兩歲的孩子大約平均可以負荷的注意力時間為6-10分鐘左右，所以當孩子在玩玩具時，因為注意力維持的時間以及認知能力發展的因素，就會讓孩子一次玩3-5個玩具。如果心急的母親不要一直忙著收拾的話，我們其實可以發現，孩子會在這些玩具之間輪流玩。這樣的過程是具有意義的，除了注意力的發展限制以及練習專注在幾個遊戲之間的能力之外，孩子利用輪流玩的方式在熟悉與不熟悉的玩具遊戲間學習。當這個玩具玩不下去時，可能代表孩子的認知無法繼續操作，但是先玩別的休息一下，等等再回來再研究一下，可以讓孩子除了有時間整合資訊多加思考之外，也是孩子發展挫折忍受度與環境觀察的能力。

而當孩子漸漸長大，認知能力以及情緒調控越來越好時，就開始能夠玩一個玩具久一些的時間。所以，在孩子的認知發現好玩的地方時，注意力就自然而然的提升，也就是當孩子有興趣時便可以維持較長的專注時間，並表現出較好的學習效果。所以，一般大多是在小班的時候，老師會要求孩子一次只能玩一個玩具，因為這個時候孩子大多已經有約15-20分鐘的注意力，也開始能練習自我調整能力。

注意力對兒童來說是一項需要後天發展的能力，粗淺的說對於大腦而言，注意力是由最慢成熟的額葉所執行的能力。我們在日常生活之中幾乎是時時需要使用注意力，無論是有意或無意，這項能力幾乎是與所有感官知覺所一起併行的。然而，分配我們所投注意識的這項功能，在近幾年來似乎變成孩子的文明病。

無論是有醫療診斷或是無病強身的兒童幾乎是將復健科的兒童復健部門擠得水洩不通，他們之中同樣的特點便是家長及孩子在團體生活及學習上出現困難。在近幾年，無論是復健醫學、兒童心智、藥物、職能治療，更甚是運動醫學、中醫…都對兒童的注意力不集中提出許多觀點及介入方式。身為一位兒童職能治療師，我並不對於非我專職的部分加以討論，在以下的文章，我就單就在我的經驗之中所觀察的現象及個人的臨床推論加以記錄及分享。 

首先，注意力是一項大腦功能的展現，所以在成長的過程之中必定有跡可循。所以，在學齡前我們可以在兒童的互動經驗之中獲得資訊。既然羅馬不是一天可以造成，為何多數家長需要由學校老師來”建議”需要進行醫療評估?對我而言，其中最主要的因素來自於在注意力不集中的診斷標準之中，有一項值得省思的標準，便是<依環境需求>兒童是否能有適當的表現!

如果以環境需求來說，家庭教育以及學前準備並不足以應付在學要求，那孩子就會顯出注意力表現不足以應對的外顯行為。而這類的家長常常是在被老師提醒得一頭霧水、外加一問三不知的情形前來就診。我無意評論任何家庭以及父母，就如同我一直強調的<養兒沒有100分的方式，但有多一分的方式>。所以，在此我還是需要給所有看到這篇文章的父母打一劑強心針，因為我們相信所有以前我們所決定的事情都是當下最適當的選擇。並不需要將孩子所面臨的都歸咎在自身以往的經驗，我們需要的是正向的思考。

動作發展─發展的軌跡

                                                                 職能治療師  蔡詠如
                                                                 課程執行  職能治療師 蔡詠如 吳宜燁

       孩子的發展是一連串的經驗學習與熟練的過程，為了能夠判別每個孩子是否按照正確的步調健康的長大，而有了發展里程碑(developmental milestone)的設計以供參考；簡單來說，發展里程碑來自於觀察、並統計出一群孩子在特定年齡可到達能力的平均值，且可再細分為粗大動作、精細動作、社會互動與情緒、語言、認知此五大向度；好比粗大動作的發展里程碑，6個月的嬰兒要會翻身、1歲的孩子要會爬行且可扶著牆壁走、1.5歲的孩子要能獨立行走、2歲的孩子需可在協助下爬樓梯…等等。

       儘管發展的過程有一定的秩序與順序，但別忘了每個孩子仍是獨一無二的！五個向度中孩子總是有表現優異超越平均值的表現，就一定也有幾個項目是不夠熟練或者有待加強的；若家長能瞭解孩子目前發展到的能力、知曉如何幫助孩子學習並進入下一個發展階段，不但可讓孩子的發展腳步加快並且均衡，更會間接影響孩子如何以正確的心態面對挫折與挑戰、並教導孩子於壓力下的情緒管理。

 

感覺統合─讓孩子穩定的本體覺

                            本文的作者為 職能治療師蔡詠如 
                            活動設計及執行 職能治療師蔡詠如 吳宜燁

感覺統合─前庭覺的大功效

         本為作者為職能治療師  蔡詠如
             活動設計及執行  職能治療師蔡詠如 吳宜燁

前庭系統的產生來自於內耳的半規管結構，負責感受地心引力的作用，偵測頭部的位置與移動狀況，因此前庭系統可協調肢體之間的動作、使我們產生平衡能力、並協助發展出正常的肌肉張力。此外，前庭覺是促進其語言與情緒發展的重要基礎，也可用以調節孩子的警醒程度，幫助孩子處於最佳的精神狀態中學習。

    在此，我們先題及一個最近教育學家提倡的一個概念：每一位孩子都是需要特殊教育的，只是在形式/地點/程度及配合人員方面的不同。

    孩子自襁褓中和人的互動及年幼時的遊戲方式中，都可以明顯的發現每一個孩子都是獨一無二的，即使是雙胞胎，我們都可以分別出孩子之間的不同。而我們所規畫出來的學習方式是一套有範圍的通則，是一個有系統概念所構成的學習路徑。換言之，我們如何規劃孩子的學習軌跡是依照所規畫的學者所制定的(當然，一定便會因人而異，因時/地而有所差別)，例如:學習蒙特梭利教育方式的孩子如果突然需要適應其它學者所創立的學習模式，也會因為學習型式或是著眼重點的不同而在學習互動及成就表現上有所不同。所以，特殊教育的概念其實時時刻刻都作用在學習的過程之中，藉由特殊教育的精神及思考方式，我們便可以讓學習優勢或發展期程不同的孩子一同學習、互相激發。

v仔細收集資訊，才能了解孩子為什麼不專心v   

    當我們一接觸到孩子及父母時，常常聽到這樣的抱怨:為什麼孩子在家裡跟治療室中很專心，但一到學校上課就一直被老師說在發呆? 

    視知覺是孩子在學習時的重要能力，尤其當孩子開始團體學習經驗時，視知覺的功能可以幫助孩子自環境之中獲得互動的資訊。而這樣的由視覺所產生的各種認知(視知覺是一種經過大腦處理的認知功能)可以讓孩子在團體學習的經驗之中，在帶領者的示範之下學習課程內容。所以，當孩子脫離幼稚園的”實作學習”及”互動式學習”之後，開始於國小開始團體較大的課程後，我們常會發現孩子對視知覺對應中的部分功能有困難。

    這類的孩子最常有的表現是:在家中父母幫忙複習時，並不會顯現出這類的問題，但是在學校的學習經驗中，卻常常跟不上學習的進度，尤其是當老師常使用”板書”進行教學時。這些孩子對於黑板上的資訊常需要花費更多的時間進行抄寫，有時會讓人覺得孩子一次似乎只抄一個字或更少，但是這樣的情況在家中或安親班的一對一教學之中卻不會出現。

    在討論這樣的問題時，我們需要先行了解近端對應能力及遠端對應能力的概念。

近端抄寫

    在孩子學習的過程之中，我們總是希望孩子能一目十行、過目不忘。而在學習的過程之中我們常常會將焦點放在認知理解或是專注力方面，而對於記憶方面的能力就常常忽略。我們也常發現，在記憶功能需要被幫助的孩子，多會被當成是”不專心”，而得不到適當的幫助。

    在學習的過程之中，記憶功能是時時刻刻都在作用的。對於訊息的處理，我們會運用到多種相互整合的認知功能，包含:專注力/視知覺/聽知覺/記憶功能，當然也包含其他高階認知的處理能力。而針對於記憶功能，更是大腦接受到訊息之後處理的重要功能。

      人類是視覺為主要感覺輸入的動物，所以在孩子發展的過程之中視覺及視知覺是十分重要的。在孩子剛出生的時候，視覺是的漸進式的接收，所以剛出生的嬰兒對於光線變比色彩敏感。而當孩子開始有自我運動能力之後，便會從運動的經驗之中獲得視知覺的各項經驗，然後這些經驗便會整合成更高階的視知覺認知。孩子在還不會爬行的時候，對於空間中的”深淺”是沒有概念的，所以當然也不會有避免跌落的概念。而當孩子的動作開始能幫助孩子和環境互動時，孩子藉由和環境的互動及視知覺經驗的獲得，便開始有視覺空間的概念。這時，孩子就會開始表現視覺空間操作的能力。例如:孩子開始了解東西掉到桌子下，雖然現在看不到，但是只要蹲下來就可以找到。

    而視知覺發展是一個過程，孩子大約在二年級之後就能具備有視知覺的基本能力。所以孩子從嬰兒時期便會開始漸進式的發展視知覺的基礎能力，這些基礎能力的發展是一步一腳印，無法一蹴可及的。而當這樣的過程發生時，孩子須要多種的嘗試過程，這些不同的嘗試經驗，能幫助孩子整合及連結視知覺的相關能力。如果在孩子嘗試的過程之中，父母能鼓勵孩子自主完成挑戰，能讓孩子在活動之中，有更完整的參與。

    例如:點線畫是一項我們常讓孩子練習的活動。這項的活動可以給孩子視知覺及精細動作的活動練習經驗。

在臨床工作的經驗之中，我們常常遇見父母帶著孩子前來診，一進診間就直接告訴醫生或治療師:孩子注意力不佳。而當職能治療師們進一步想釐清注意力”哪裡”不佳的過程之中，我們也常常驚訝家長們對於<<�注意力哪裡不佳>>這件事是完全沒有概念的。注意力是一個和環境互動的能力，也會因為活動的不同而有不同的注意力表現。所以在我們想界定孩子的注意力功能表現時，當然也需要考慮環境互動及不同的注意力形式。

    我們會因為活動的要求做出適當的注意力形式，例如:在課堂上，孩子需要一邊聽老師講話一邊寫下黑板上的板書，這是一個分離式注意力的表現。如果孩子在這樣的活動之中卻使用持續性的注意力一直盯著老師講話，一直到老師講完才動手抄黑板的話，除了會跟不上大家的速度，也會被認為是發呆或不專心。所以，在界定孩子專注力的問題時需要先確定孩子每一種注意力都有表現的能力。

    三歲之前媽媽說，六歲變成老師說，十歲都是同學說，成年之後老婆/老公說…，老了之後兒子／女兒說…。

    前些日子，在一個小小的節慶活動中我看到了平時沒有機會觀察到的現象。這是一個兒童節活動，我和團隊夥伴們一起規劃了”烤餅乾”的親子活動。當然，孩子是負責把麵團壓成餅乾，而由職能治療師負責送入烤箱。在這個過程之中，我看到了不同組合的父母和孩子，他們可都是隨機配對出現，也都有不同的交互作用。我只列出特別會被注意到的。

    其中的一部分例子，當然這是活動中的一小小部分，無法代表所有的情形:

<�小故事>
    有一隻小老虎因為小時候被大公雞欺負過，所以一直很怕雞。老虎媽媽一直希望小老虎長大之後能夠成為虎大王，便日以繼夜的訓練小老虎。日子一天天過去，小老虎終於長成一隻威武的大老虎。這天，他在路上有遇見了一群雞…。老虎會報一箭之仇嗎?  
    不! 老虎還是嚇得夾著尾巴逃跑! 為什麼呢? 因為…，老虎覺得:媽媽把我養的這麼厲害，公雞又不知道，他們還是會欺負我。

    人類是社交的動物，無論是[因學習而模仿]或是[因模仿而學習]，我們都需要客體的互動來使自我提升。在孩子成長的過程之中，社交行為尤其重要。無論是在傳統禮俗上，或是競爭職場上，我們都需要有處理人際社交的能力。在臨床的經驗中我們發現，社交行為的表現會立即對孩子的自我概念發展及活動表現產生影響。近期，有一則新聞特別發人省思[大陸公職考試的榜首，因為太過羞澀而被取消錄取]。相信這樣的消息讓許多人覺得不可思議，一位能在這樣競爭激烈的考試中脫穎而出的人，卻是因為一個[基本人際社交能力]而被取消錄取機會。而這樣的情形不免會讓我們檢視:我們的孩子是否有會有同樣的情形重演? 

    每一位孩子在努力學習的過程之中，常常會發生”事與願違”的情況，讓我們希望孩子能學習/練習的能力，被不知不覺的忽略了。試想我們每天和孩子相處的情況，一大早匆匆忙忙的趕著出門，睡眼惺忪的孩子還在看著早餐發呆，兵荒馬亂之下，媽媽大多手忙腳亂地將孩子趕緊打包出門。

    在這樣的過程之中，我們的孩子完全沒有機會及時間去學習”自我規劃”以及”自我照顧”的能力。這樣的情形會日積月累地造成惡性循環，無法自己規劃的孩子常常無法把握時間/規劃策略/解決問題。而對於自己照顧經驗不足的孩子，也較容易過分依賴，同時近期的研究發現，自我照護的能力可影響孩子對自我的觀感及自我概念的形成。舉例來說:如果孩子每次整理書包都忘記帶衛生紙，當然也較少有機會自己擤鼻涕，然而掛著兩條鼻涕的孩子對自己及同學對孩子的觀感便容易較為負面。所以，如果孩子自小就沒有自我規畫及自我照顧的能力，我們會擔心這樣的孩子在日後面對更多的挑戰時會更為吃力。

    在職能治療師介入的過程之中，常常遇見帶著孩子到醫療院所中求助的家長，一開口便說:孩子不專心!!而在專注力的相關研究發展中，職能治療師們多是使用”類似學校行為”或是”互動性較高的主題活動”來進行注意力的強化。

    而在進行介入之前，我們多會使用一系列的注意力問卷及評估來界定或區分孩子的問題。經由評估的過程，我們才能解決父母最常問的問題:[為什麼看電視繼很專心?] [為什麼只有數學課不專心?] [明明幼稚園時就沒問題啊!] [是過動兒嗎??]

    首先，每個人都有優勢學習方式，反言之，當然有些人也會有一些學習方式特別無法接受。簡而言之，例如:有些孩子屬於聽覺學習較優勢的人，所以我對於聽覺取向的學習速度特別快。而當這些孩子在學習的過程之中，遇到一位喜歡用板書教學且強調自習的老師，便會較為吃力。而電視或是一些傳媒節目可以讓孩子專心很久的原因，便是因為這些節目通常包含多種不同的聲光效果，同時會在重要的劇情轉則做加強，甚至會有孩子期待的伏筆，當然容易引人入勝。所以，這些”挑活動”專心的孩子，應該更被細心的觀察其學習優勢及弱勢，才能發展優勢補強弱勢。

   

    在臨床實務經驗之中，我多是使用能激發個案內在驅力(inner drive)的活動進行治療。雖說，似乎有準則，但其實在介入個案的過程之中我看過許許多多的介入方式，也嘗試過多不同的介入技巧或策略。在此我想先澄清的是，每一種介入策略及方式，會因為人事時地物的不同而對不同的孩子產生不同的結果。在臨床工作之中，治療師們會有所謂的準則，是因為這些準則多由已經有實證研究或學者/臨床工作者發展完全的治療架構產生。這些準則是希望每一個孩子的治療能少走冤忘路，但並不表示，每一位孩子都完完全全是用一條條的操作標準，而是我們用這些準則作為提供孩子幫助的指引。

    而在這堂課後，我想讓大家重新檢視一下我們介入的方式是否合適於使用在自閉症的個案身上。如3月18日的課程分享(上)---自閉症的介入準則中所提及；這些這案的神經連結及某些腦區功能有異於一班兒童，當然也和其他診斷的孩子有實質上的區別，所以說<<在處理這些特殊的個案時，我們便不能用"概括而論的治療"行介入>>，應該是在考量個案的獨特性及先天/後先特質而設計介入的期程。

    在坊間我們常常聽到”感覺統合”的課程，但家長及孩子常常不太清楚感覺統合的意義及感覺統合對哪一類的孩子有幫助。常常讓孩子錯過發展黃金期，甚至已經出現的生活或社交上的不良反應才重視感覺統合對孩子的重要性。

    淺顯的定義感覺統合，我們可以將之稱為是”大腦對於訊息的處理過程”，當孩子在日常生活中接受到各種感覺刺激時，能做出適當的反應。例如：
(1)走在各種不同的地面上(泥土/草地/植草磚)時，都能有適當的行走表現，
   不會一直跌倒或突然變得需要大人扶。

    在這次的課程之中，我獲得了一系列知識整合的過程，對於這樣的收穫我十分興奮，也更加砥礪自己在自閉症孩子的介入過程之中有更適切地處理。在此，我將一些令我印象深刻的部分在此分享，希望能幫助每一位家長及孩子，甚至是讓每一個人都能了解這些星星的孩子。

    在神經發展方面自閉的孩子在目前的研究之中，已經有一些較多學者認同的部分。首先，孩子們在腦部細胞的連結結構上和一般的人有不同。一般人的腦部細胞，在鄰近的彼此之間有連結相近細胞的突觸，而且同時也會有連結較遠細胞的突觸。所以，一般人的大腦可以同時注意細部跟處理各部分相關性。但是，有些研究發現，自閉症的孩子在連結連進細胞的突觸較多，但在連結較遠端細胞的連結卻較少。這樣的結果使的自閉症的孩子們，常常專注於細節而無法處理部件的相關性，同時對於步驟分解的學習方式及工具使用的類化都較差。

在評估語意相關發展時，可由瞭解個案或常與個案接觸的照護者填寫評估。同時，情境練習或介入媒介的使用都可以適當的運用。