兒童職能治療師 吳宜燁

握筆姿勢的建立是一個進行的過程

在引導孩子精細動作操作進而引導孩子書寫的過程之中，最重要的就是不讓大人的引導動作破壞孩子正在建立的動作型態。而孩子利用各式媒材的操作，與多種工具的互動過程，自然而然出現的指尖調整動作及掌內操作經驗，是身為兒童職能治療師的我在臨床職業十多年的目標。

如果我們檢視我們對於孩子書寫能力的期待，我們不免需要反思在電腦輸入越來越普遍的今天，要求孩子書寫能力是否會像練習琴棋書畫一樣，漸漸地因為時代的演變而喪失這項能力的必須性。我們需要先確定一件重要而且基本的要件: 我們的孩子依然需要書寫的能力嗎?

其實，這個答案是肯定的。即使孩子未來會依靠電腦進行幾乎所有的工作，書寫這項能力依然有必要性。首先，書寫的過程能直接的增益孩子在文字及符號的記憶，經由一筆一畫的書寫過程，孩子能有較多的記憶經驗，更容易記起文字以及符號。並且形成文字的構字概念、部件意義等，與語文相關的概念。而即使不是國語課，其他的學習內容都有以書寫形式為主的部分。也因此，書寫是學齡孩子花費大量時間從事的活動。配合學習的內容，以及運思記憶的過程，書寫都有其不可替代性。更讓我們需要在意的是當握筆的遠端握筆動作無法符合孩子當前的活動要求時，代償的動作以及軀幹坐姿所受到的影響，將會日積月累造成孩子累積性的傷害。

面對焦急的家長、對書寫很挫敗的孩子，正確的握筆姿勢似乎成為大家面對書寫問題的唯一目標。基於對孩子發展的醫療專業背景，我需要強調的是<書寫姿勢是一個進程，與其強調正不正確，孩子書寫的能力是否能應付當下的挑戰才是重點>。年紀較小的孩子還在發展整體動作、坐姿穩定、手眼協調、雙側整合的孩子，粗筆寫大字的過程是必要的過程，這時就算孩子看筆來能有正確的握筆姿勢也不見得就是好事。年齡較大的孩子，因為書寫時間較長，能讓孩子在好的擺位下完成功課就是一個重要的目標。所以，面對正在發展的孩子，我們所使用的引導媒介---握筆器就有不同階段的角色及使用目標。

認識．認知能力

    「做」這件事，在認知學習過程中扮演相當重要的角色，而且每個人對於同一件事的看法、感覺、做法不盡相同，更應該藉由多方操作、體驗，讓孩子有機會將自己所看、所學付諸於行動，並達到「認知匯入」目的。建議爸爸媽媽能夠透過示範、旁敲側擊或是舉一反三，讓孩子將累積在大腦裡的記憶與行為結合。人類的腦部分成很多區域，若長期只針對某特定事情感到興趣而忽略其他發展，部分能力將不斷被強化、開發，而沒有運用到的部分，就會愈來愈弱，也就是用進廢退。因此，認知發展應是全方位的學習，而不是單就某一特定目標。

何謂認知能力

    認知能力的優劣常與智力畫上等號，但最主要的原因是，人類的大腦在處理不同的訊息，會有各式各樣的方式，也因此認知和肢體動作、思考、想象、邏輯、創意、推理、記憶等能力的連結息息相關。

<不要打人! 不要搶玩具!> <要等待! 要排隊! > <這不是你的! 要輪流玩!> 孩子出了家門，就變成了炸彈。除了聲嘶力竭之外，爸媽更要了解孩子的成長歷程。

兩三歲的階段正是孩子在認知語言、動作遊戲、社交情緒等各方面都蓬勃發展的時候，在這個階段讓孩子多多接觸日常生活中的活動以及不同的環境可以讓孩子擁有更多的成長動力。但因為小家庭的生活模式，家中的寶貝並沒有上一代友善的同儕生活環境，在進入幼兒園之前和同齡的孩子相處的時間少之又少。即使爸媽特意帶孩子在公園或親子教室與其他孩子互動，高頻率的出現打人、搶玩具、鬧情緒的負向行為，有讓家長及孩

大人常常會以自己的角度來詮釋孩子的行為，但是面對正在成長的孩子，其實孩子的專心跟爸媽不一樣。

【對孩子來說:什麼是專心的感覺? 】

在孩子的世界中，有好多東西都十分新奇，尋找這些新奇的事物、發現有趣的地方，是孩子與環境的重要互動。很多時候，孩子無法專注在那些我們覺得應該專注的目標時，都是因為環境當中有對孩子來說更有趣的東西。而不停地搜尋環境當中有趣的東西，擴充自己大腦的資料庫，就是孩子一開始使用專注力的方式。

【所以，問題在哪裡呢? 】

一直教不會孩子擤鼻涕的爸媽看過來！不要在那邊哼～半天，試試看這個方式。

讓孩子學會維持自己的整潔，才能有健康的生活，也才會人見人愛喔！

        孩子在成長的過程中，玩具是一項不可或缺的工具。但是面對琳瑯滿目的玩具，爸爸媽媽總是無法挑選到適合孩子年齡的玩具。有時，就算根據專家建議去購買了適合孩子適齡的玩具，爸媽也無法充分的使用玩具所有的效能。

身為兒童職能治療師，在與孩子一起成長的十幾年臨床經驗裡，面對年年更新的玩具，其實都有一個很深的感觸:『天啊!這麼好的玩具，怎麼大家都不會用啊!』。這次直接利用一個實際的玩具來說明，讓我們來分析一個對孩子有許多幫助，但是常被低估的玩具---巧連智動物疊疊樂。

坊間有許多類似的玩具，其實都是很好的。但是這組玩具有幾個特點是我在進行玩具分析時覺得很有趣的:

首先，每一個形狀都有兩個動物，而每一隻動物都是不同的。孩子在一開始處理形狀時，很容易覺得吃力。然而加上動物的圖案，就可以讓孩子更容易理解形狀的差異。反觀，如果我們在引導孩子處理空間時，一開始就使用沒有圖案引導的形狀板、異形版、或是七巧板，就會發現因為無法讓孩子連結已經理解的事物，所以對剛開始學習的孩子來說太難了，很容易無法維持興趣。

四到五歲的孩子是建立視知覺空間處理能力的關鍵時期，在這個年紀如果能藉由生活經驗與遊戲累積對於空間處理的內化經驗，在日後無論對於書寫、空間操作上都可以有較充分的基礎。所以，這組玩具中，有幾個動物積木剛剛好可以用來進行空間處理的遊戲，利用動物圖案本來就有的方向/前後/左右，來增加遊戲的經驗。

家庭是孩子最寶貴的成長環境，在醫療、教育、社會變遷的現況下，我們發現父母為了望子成龍而將育兒的主導權交給他人。而在這樣的情形之下，孩子需要在許多不同的環境之下不斷轉移，失去穩定的基礎學習環境。在孩子還未有足夠的適應能力時，如果家庭沒有充分的發揮功能，孩子就無法發展出穩定的人格及自我認知，同時對於社交以及情緒的自我調適都將無所依循。

在孩子成長的過程之中，需要發展出對自己及環境的認知。當孩子要從自身的小圈圈向外探索環境時，外在環境所給予的反應是塑型孩子自我認知以及環境覺察的重要過程。而這樣的過程是動態且時時改變的，所以家庭的穩定環境，才能讓孩子參與並了解自己及環境。

葳葳是一位兩歲的可愛孩子，因為生長曲線一直很優秀(體格很好)，所以家中的親人移植不認為葳葳會需要成長上的協助。一直到葳葳兩歲時，媽媽隱忍不發的問題終於嚴重到全家都注意到了。

兩歲的葳葳是家中的小霸王，玩玩具時完全沒有規矩，亂丟玩具之外，對哥哥非常沒有禮貌，對哥哥的東西總是亂破壞。出門看見商店裡的東西就一定要帶回家，如果是在公園玩有別的小朋友接近，葳葳就會動手推人。這些問題行為又加上葳葳不太說話，所以惡性循環的結果，葳葳變成一為大家口中沒家教的小孩。

其實，葳葳的問題並不罕見，這些情況都可能源自於家庭的能力不足，所以，藉由職能治療的專業重新<充權家庭>，讓家庭展現該有的力量，是家庭成長不可或缺的部分。

面對光譜上的孩子，腦科學的研究依然正在繼續，但是行為上的偏好我們都不是第一天知道了!!

最近，有位孩子的處置介入一直讓我與其他的治療人員有態度上的差異。舉個實際的例子來說，孩子帶著較為無法回應環境改變的特質，無法立刻地被中斷的偏好在日常生活之中無時無刻的引發大小衝突。孩子在玩遊戲時，無法應對年幼的妹妹的干擾，而生氣地動手推人。在球場看大哥哥投籃看得不過癮，但媽媽要回家了，就直接二話不說地趴在地上上演八點檔…面對這樣的事情天天發生，爸媽再好的脾氣都磨光了。而臨床的治療者建議<不應該讓孩子因為耍賴就可以得到他想要的，現在不處理未來必然更糟糕>，幾次下來的治療就是堅持的治療師與爆炸的孩子在治療室中的負向經驗。爸媽開始被無力感壟罩，但治療者的建議卻是<溫柔的堅持，直到孩子適應>。

我不這麼認為，所以花了很多時間向家長闡述我的理由。
         <有自閉症特質的孩子有哪些行為特性，我們並不是第一天知道!>

是的，孩子的這些特質我們並不是第一天知道，這些特質也會在孩子的生命之中一直存在，所以<我們要教導孩子跟這樣的特質共存>。我今天的經驗是這樣的---孩子想要投籃不想要坐著上課，投籃真的很好玩所以不想做其他的了，但是下課了要進行另一堂課程了，就是要結束才行。

​        我們在學習的時候，會用到所有的感官來接收資訊，在這些豐富的訊息經過大腦處理之後，就會變成認知。然而，每一個人都有會於訊息處理時的偏好，有些人特別依賴視覺、也有一些人會比較偏好聽覺。然而，有些孩子是用動作來學習! 例如:當我們需要立刻記憶起某一個陌生的電話號碼時，有些人會一直重複默念、也有一些人會用筆不斷重複書寫，而這些不同的方式就是顯示個體之間在學習時策略的差異。

        近年來，因為資訊的爆炸與學習步調的改變，孩子需要非常快速的學習新知，對於沒有像父母親小時候充分的自我整合時期的孩子們來說，有一部分的孩子會開始出現學習的困難。其中，我們發現需要以動作及操作來學習的孩子，特別容易在倚重視覺及聽覺的課堂中顯得吃力。

        <體感遊戲>在現在的兒童職能治療臨床介入之中已經是一種常使用的方式，而我們所偏好使用的體感遊戲有幾個特點：

(一)結合專注力及衝動控制，增加基礎學習能力。

不是一昧的有動作就得分，而是需要辨識／記憶／避免錯誤的遊戲。

媽咪寶貝 10月號 NO.196
      採訪撰文／林靜莉
      諮詢／長庚醫療財團法人林口長庚醫院兒童心智科助理教授級主治醫師倪信章、All for Kids兒童職能治療專業網站主責職能治療師吳宜燁

小寶貝出生後，由於認知能力不足，尚未發展出各種情緒，但隨著年紀增長，加上生活經驗逐漸變多，孩子開始有了喜、怒、哀、樂等各種情緒表達。究竟寶寶的情緒發展歷程為何？父母該如何從旁協助，使情緒得以順利發展？

嬰幼兒的情緒發展與認知能力和生活經驗有關，寶寶剛出生，只會為了滿足基本生理需求而產生基本情緒，隨著年齡增長，好奇心、慾望會逐漸增加，開始發展出較複雜的情緒，之後亦擁有觀察他人與自我控制的能力，達到情緒穩定發展的境界。

<標準>不適用在孩子發展上，醫療的發展期程是最低標準

臨床工作上，我常會在第一次見到家庭以及孩子時，問這樣的問題: 您什麼時候覺得孩子需要幫助的? 有醫療需求的孩子，其照護者就會開始細數一路以來的歷程。而發展需求孩子的照護者，就會指出一個標準。例如: 他就不會講話啊! 老師說他坐不住啊!

身為兒童職能治療師，在陪伴孩子成長的過程之中，我們努力地想將兒童發展的過程以生活參與做為我們專業的演繹展現，而不是給孩子一張標籤、一個診斷。所以，利用我們的專業在生活中營造適合孩子及家庭成長的正向環境，是一個我們一直努力的目標。

在尋求資源之前，您需要理解<醫療需求>以及<發展需求>

所謂的醫療需求，就是孩子因為特殊的先天或後天因素而產生的需求，這些需求是一般孩子沒有的，在坊間的育兒資訊也無法解決這類的問題。例如: 腦性麻痺、自閉症、罕見疾病…等。而發展需求指的就是一般孩子就會有的需求，這些需求會來自於環境、孩子的氣質、照護方式…等。而這些問題常常會在傳媒之上受到關注或討論，許多專業人員或是爸爸媽媽都可以提供一些經驗分享。

除了家裡，還有許多地方對孩子來說是很好的學習環境。無論是親子餐廳、圖書館、公園…等，各式的展覽會場，都是可以帶給孩子很多成長經驗的地方。但當我們想要帶孩子一起出門時，我們總是無法讓孩子好好參與，更甚至許多的時候總是敗興而歸。對這樣的情況，爸媽常常不知所措。其實在這樣的情況之下，孩子比您更慌亂，所以大吵大鬧的孩子用盡全身的力量在告訴您[爸比、媽咪，我不要在這裡了。]

為什麼對我們來說這麼有趣的環境，孩子卻如此抗拒呢? 試想，今天您突然被帶到一個外國的市集，那裡吵鬧、快速、壅擠、一堆您不認識的人向您說著您聽不太動的話…，您當下的感覺無疑的會是非常的不舒服。而如果此時，您唯一熟識的人強迫您留在當下、不許離開，那我們一定會使用非常強烈的情緒行為讓這位熟識的人同意您的離開。

所以，幫助孩子能夠在公共環境之中有安全感就是減少孩子吵鬧的主要因素。在此，有幾個方式可以提供給爸媽參考。

首先，孩子必須要再有較多機會出入公共場合之前，具備工具社交的能力。所謂的工具社交的能力指的就是:大家在環境之中共同使理解，類似於用來維持秩序的行為，例如:排隊、通關、買賣。也就是說，孩子在家中可以先利用家規的執行，來先行理解這些規矩(例如:大家都一起坐在餐桌上了，才可以一起開動)。而這些行為的建立，可以幫助孩子在活動當中有較好的耐受度跟環境覺察能力。

<不要打人! 不要搶玩具!><要等待! 要排隊! ><這不是你的! 要輪流玩!> 孩子出了家門，就變成了炸彈。除了聲嘶力竭之外，爸媽更要了解孩子的成長歷程。

兩三歲的階段正是孩子在認知語言、動作遊戲、社交情緒等各方面都蓬勃發展的時候，在這個階段讓孩子多多接觸日常生活中的活動以及不同的環境可以讓孩子擁有更多的成長動力。但因為小家庭的生活模式，家中的寶貝並沒有上一代友善的同儕生活環境，在進入幼兒園之前和同齡的孩子相處的時間少之又少。即使爸媽特意帶孩子在公園或親子教室與其他孩子互動，高頻率的出現打人、搶玩具、鬧情緒的負向行為，有讓家長及孩子都很受傷。讓心急的想讓孩子學習與人互動的爸媽不得其門而入，惡性循環的結果就是讓我們的下一代真正的變成宅男宅女。

其實，對於兩歲的孩子來說，這個世界擁有太多令孩子興奮的東西可以投入。尤其當孩子開始展現出與世界互動的能力時，能讓孩子產生滿足感，所以我們不難發現這個階段的孩子非常願意嘗試，他們享受嘗試的過程，並且在這樣的過程之中獲得經驗。所以，一個擁有兩歲幼兒的家庭通常像是一個被炸彈炸過的地方一樣，四處散落的玩具以及永遠不在位置上的生活用品都是孩子享受遊戲的結果。雖然這樣的情況會讓我們很頭痛，但對於一位兩歲的生活探險家而言，遊戲並不是專心一意的解決問題，而是在各種遊戲之中獲取大量的資訊。

基於兩歲的孩子在當下階段遊戲的方式，加上在家庭的生活環境之下，孩子在兩歲時會以自我為世界的中心來思考問題，所有的東西如果我想要都可以拿、都可以玩、都可以吃的，這是這個階段孩子的發展階段下，並沒有建立適當的人際互動界限的表現。所以，在這個階段爸媽需要教導孩子了解<別人的>與<自己的>東西之間的差別。在孩子的理解之下，孩子開始學習家裡的規則、基礎的物權，甚至是安全的概念。但我們必須理解，家中的這些規則雖然<看起來>孩子好像能遵守，卻不代表孩子理解真實的情況，也不代表孩子能類化這些規則到家庭以外的地方。試想，在家中孩子不需要排隊、不需要等別人、不需要使用與同齡孩子適用的社交行為，在熟悉的家中盡情的遊戲成長，如何能夠處理出了家門之後會發生的行為? 例如:孩子在家中可以自己一個人獨享玩具，爸媽也能夠經由熟悉的互動模式理解如何與孩子互動。如果今天，孩子來到一個需要與他人一起遊戲的空間，面對另一個來自其他家庭的孩子，如何能夠重現在家裡好好遊戲的情況。

除了家庭經驗以外，對兩歲的孩子來說還有兩個重要的因素讓孩子面對社交挑戰時特別吃力，其一就是語言發展的能力。這個階段的孩子擁有很好的語言吸收能力，也十分願意利用語言與人溝通，但我們可以發現說話這件事對於這個階段的孩子來說需要付出很多的專注。我們不難發現，孩子需要很專心的說話，也希望大人專心的聽他們說話，如果有事情同時發生，孩子就會無法兼顧說話跟其他的事情，甚至是忘記剛剛要講什麼。而這樣需要專心說話的過程，對於一個剛剛開始表現說話能力的孩子來說是很常見的過程。而我們在家中教導孩子的社交用語，在家中的單純環境孩子很容易複述出我們期望的語句。然而，如果孩子出了家門面對不熟悉的環境時，就會出現許多需要孩子專心的因素。例如:專心地觀察他人、專心地注意爸媽會不會離開、專心地玩一推家裡沒有的玩具、專心地想盡辦法玩到盪鞦韆...。而這些因素會讓孩子無法好好的專注在講話這件事，所以當孩子無法同時關注這麼多的目標時，退化的方式就非常容易出現---而運用肢體動作是此時孩子最直接有效的行為，同時不需要太多的專注就可以產生，推打的行為也就產生了。

         『孩子在成長的過程之中，需要三股力量---家庭、教育、以及相關的專業，這三股力量是相互合作而且均衡的。』

『在我們陪伴每個孩子成長的過程之中，我們遇到最嚴重的問題就是父母並沒有樣育孩子的自信。』

身為投身在基層醫療的兒童職能治療師，陪伴家庭及孩子成長的過程中，充權家庭是我們的第一哩路，也是最後一哩路。

我很喜歡用這樣的一個故事來開始---

今天一早聽到在社區中庭裡有孩子在大喊「走開」，聲嘶力竭的聲音激起安靜的社區中不少的關注。我在窗邊看到這一切，讓我有很深的感觸!

這個事件中有三個孩子，不斷大喊著走開的孩子拖著大大的書包跟厚重的外套，亦步亦趨地走在另外兩位孩子的身後。結伴的兩位孩子的其中一位，時不時拿石頭丟向隨後的孩子，讓被欺負的孩子不敢向前。但是，這三位孩子似乎是必須結伴同行的，所以當被欺負的孩子不想前走，其他兩位孩子也沒有離開。而沒有動手的孩子自頭自尾都在安撫被欺負的孩子，但並沒有強硬的動作去制止。

最後，動手的孩子坐在花圃邊低頭不動，最後又再動了一次手，逕自向前走。留下沒有動手的孩子安撫被欺負的孩子繼續前進。我很容易地將這位被欺負的孩子和我們的慢飛天使作連結，因為在他放聲吶喊的過程之中，他喊了一句「走開!我要去復健!」。

我一開始很生氣，在看到事件的過程之中我已經打開窗子，準備要嗆聲制止。但是，路人的關注已經很快地制止了這件事。然而，如果這位被欺負的孩子是一位需要幫助的孩子，而另兩位孩子是他的自然支持者的話，無疑的這是一個不平衡的互動狀態，身為職能治療師應該要思考更周全的建立「自然支持者的系統」。

所謂的「自然支持者」所指的是當有特殊需求的孩子在適應環境的過程之中，所需要的友善的引導人。類似於一個由人來擔任的輔具，但並不像照護員，自然的支持者是一個在環境中本來就會出現的人，而不是外加進去的人。例如:下一節課要換教室，自然支持者就會在適當的時候引導孩子完成換教室的動作。在慢飛天使的成長過程之中，自然支持者的建立可以讓孩子在環境中有友善引導以及模仿的對象，並且對於社交技巧以及行為基模的建立有很好的增益。所以很多時候，當孩子離開家庭而需要在團體之中生活時，自然支持者就是一個很重要的角色。