兒童職能治療師 吳宜燁

注意力對兒童來說是一項需要後天發展的能力，粗淺的說對於大腦而言，注意力是由最慢成熟的額葉所執行的能力。我們在日常生活之中幾乎是時時需要使用注意力，無論是有意或無意，這項能力幾乎是與所有感官知覺所一起併行的。然而，分配我們所投注意識的這項功能，在近幾年來似乎變成孩子的文明病。

無論是有醫療診斷或是無病強身的兒童幾乎是將復健科的兒童復健部門擠得水洩不通，他們之中同樣的特點便是家長及孩子在團體生活及學習上出現困難。在近幾年，無論是復健醫學、兒童心智、藥物、職能治療，更甚是運動醫學、中醫…都對兒童的注意力不集中提出許多觀點及介入方式。身為一位兒童職能治療師，我並不對於非我專職的部分加以討論，在以下的文章，我就單就在我的經驗之中所觀察的現象及個人的臨床推論加以記錄及分享。 

首先，注意力是一項大腦功能的展現，所以在成長的過程之中必定有跡可循。所以，在學齡前我們可以在兒童的互動經驗之中獲得資訊。既然羅馬不是一天可以造成，為何多數家長需要由學校老師來”建議”需要進行醫療評估?對我而言，其中最主要的因素來自於在注意力不集中的診斷標準之中，有一項值得省思的標準，便是<依環境需求>兒童是否能有適當的表現!

如果以環境需求來說，家庭教育以及學前準備並不足以應付在學要求，那孩子就會顯出注意力表現不足以應對的外顯行為。而這類的家長常常是在被老師提醒得一頭霧水、外加一問三不知的情形前來就診。我無意評論任何家庭以及父母，就如同我一直強調的<養兒沒有100分的方式，但有多一分的方式>。所以，在此我還是需要給所有看到這篇文章的父母打一劑強心針，因為我們相信所有以前我們所決定的事情都是當下最適當的選擇。並不需要將孩子所面臨的都歸咎在自身以往的經驗，我們需要的是正向的思考。

 當我們需要相關專業的幫助時，第一個接觸的就是評估醫院的兒童早期療育評估。這是一個多專業一起的聯合評估，所以當我們預約評估後都需要等一段時間，才能讓需要評估的各種專業人員安排一個時間<接連著>為孩子評估。既然是多專業輪番上陣，對孩子及家長來說都是很辛苦的過程。有許多人因為不了解，常常在評估時沒有準備而引發對評估及專業協助的負向情緒。

首先，評估是為了讓孩子獲得幫助，所以我們需要了解孩子的年齡及能力的相關。如果不是同一天評估，我們就無法獲得一個相同基準點的結果，這也就是我們需要在同一天評估的主因。另外，加上孩子情況及外界條件還有醫療人員的時間安排種種因素，我們是在同一天將所有與孩子相關的專業評估一次做完。

再來，每一個專業的醫療評估都是有標準化流程的，為了維持評估結果的準確性，評估者是不能自己改規則的(就連一句話、一個字都不能多說)。例如---我要評估孩子認顏色的能力，我就只會問(三次以內)<這是什麼顏色?>，如果這個評估者說<這個像香蕉一樣的是什麼顏色?>就是不標準的，會影響評估結果，過於高估孩子的能力就無法讓孩子獲得應有的協助。就更不用說，露出表情或口型的情形了。

也因為我們的評估有一定的程序，所以無法<合併><簡單化>，這也是大家會誤解的地方。我們的評估並不是SPA，醫學的評估過程是一個臨床臆斷的過程，就像醫師每次都會問一些差不多的問題一樣，這是我們臨床推理的過程。例如---有一個很瘦小的孩子來評估，孩子為什麼會很瘦小? 一般人會直接問<營養吸收不好嗎?>，是啊!的確是不好。但是<這只是一部分的答案>，無法解決通盤的問題。而醫療人員會問<家庭疾病史、產程、出生體重、染色體等生理檢驗……………………..>，如此才會得到較為周全答案。

而當孩子進行評估時，不同的專業所使用的評估工具會需要收集各項的能力作為評估的依據。所以，當心理師問孩子顏色時，孩子要答一次。職能治療師問顏色時，又在答一次。語言治療師評估時，又~~~再答一次。這些是不能省略的，而且每個專業的著眼不同，評估的方式也不同。當我們給孩子看圖卡、或是用口頭問、甚至用操作的，雖然都看起來像是<分顏色>，卻都是使用不同的能力。

          身為一位職能治療師我們一直以讓孩子在環境之中<正向、積極、快樂>的獲得安適感而努力，如果用白話一點來說，我們一直以讓每一位獨一無二的孩子都能喜愛自己的生活，並和環境之中的人事物有快樂的經驗。藉由這樣的過程，讓孩子在環境之中學習<平衡>。有適當的平衡能力，孩子才能度過成長中的難關，那些心理學家們所定義出來的成長難題。

         比起分析心理因素的古典心理學派，職能治療師們更重視正向的團體動力，以及孩子與環境互動的能力。也就是說，我們一直建立孩子有<自己製造貴人的能力>!! 每個人都會遇到困難，但是當我們的孩子遇到困難時，他能夠用自己的力量在環境之中獲得幫助嗎?? 同樣都是數學不好，有的孩子可以讓大家都想幫他，但有一些孩子卻為了保護面子，弄得大家都很緊張!!

         很多時候，我們都了解<只要孩子願意多做幾次>，經由練習就可以有更好的學習成就。然而，只有一部分的孩子願意再多試幾次。而這些願意多試幾次的孩子許多時候並不是因為挫折忍受力超乎常人，而是因為環境中的貴人所造成的正向支持。

        試想: 今天孩子因為愛生氣而讓您很困擾，而有兩位治療師的課程您可以選擇! 第一位治療師的課，孩子很高興地參加，很高興地結束，老師在下課時會跟您說孩子的優點，天下太平的讓您忘了孩子愛生氣的個性。第二位老師的課，孩子在課程之中不到10分鐘就爆炸了，您可以清楚地聽見孩子在課程之中不配合的聲音。好不容易下課了老師還在幫孩子”加強”，不斷的耳提面命。結束之後開始鉅細靡遺跟您報告孩子在上課時的一舉一動，然後希望您回家繼續配合。

         您會繼續上哪一堂課呢??

 大人不要急!孩子需要的是真實的經驗，而不是正確的經驗! 

        學習及經驗是兩種互相增益的過程，經由<經驗>孩子可以漸漸產生<學習>。如果，我們仔細思考，就會發覺先有多次的<經驗>才會有機會產生<學習>。有就是說，如果只在意孩子是否有學習而剝奪孩子經驗的過程，或者是希望減少經驗就獲得學習是非常不切實際的。   

        通常，孩子會需要學習的事物多是有<步驟的>!但是，在孩子經驗的過程之中，這些步驟可不是一次就都完全學會，有許多時候孩子會遺漏了一些部分，所以孩子才需要再多經驗幾次。這時候，如果孩子能有友善的環境及互動，就可以產生良好的學習經驗。但是，如果身旁的大人不小心一時心急讓孩子不花力氣的<假裝完成>活動，那一知半解、自以為是的學習可就稱不上學習了。

     哆哆的媽媽是國小教師，為了能親自養育哆哆所以特地申請了留職停薪，希望讓哆哆進入幼稚園前有健康發展的童年。哆哆的媽媽對於哆哆的照顧可以說是無為不至，從食物到運動都讓哆哆有最好的安排。哆哆在媽媽的養育之下，很小就開始表現出在語言方面的天份，除了喜歡聽媽媽說故事之外，也喜歡自己編故事，在童言童語的創意分享之下媽媽以及親朋好友都覺得哆哆一定遺傳了媽媽，也是一位資優生。

    在哆哆進入幼兒園的前一年，媽媽開始希望能讓他增加一些社會經驗，所以帶著哆哆一起參加社區的讀經班。就在哆哆與媽媽一起參加讀經班的課程時，一開始媽媽發現哆哆很成熟，不像其他孩子一樣因為怯生所以哭鬧，或是待不完一節課而一直動來動去。相反的，哆哆一整節課都乖乖的坐好，唯一令媽媽不解的地方是，哆哆一句話都不說。

    回到家裡，媽媽認為哆哆只是不習慣，應該幾次就會好了。為了讓哆哆可以更輕鬆的加入讀經班，所以媽媽在家裡也會幫哆哆複習。當然，讀經班的教材對哆哆來說是十分容易的，所以在家裡媽媽幫忙複習時，哆哆是可以讀的很好的。過了兩個月，哆哆在讀經班依然不開口，但是媽媽在家裡和哆哆一起讀時，哆哆都很高興的跟媽媽讀著詩歌，也不會有不想上課的行為，一點都讓人摸不著頭緒。

    哆哆這樣的行為開始出現在更多的場合，積木課、游泳課…都開始不說話。然而，當媽媽或其他人想引導哆哆表達時，都反而讓哆哆更退縮，惡性循環之下，所有的課程哆哆都像口香糖一樣黏在媽媽身上。漸漸的，哆哆只在媽媽面前會主動表達，在其他的時候都靜靜的躲在一邊。有人建議讓哆哆去上語言課，但是媽媽很清楚哆哆不是一個語言遲緩的孩子。

     經過了和從事幼教的同事們討論，哆哆的媽媽發現哆哆的問題其實一點都不罕見，在語言資優的孩子身上，這種因為情境轉換而天差地別的表現其時時有所聞。在許多學校的資優班其實都有職能發展專家的參與，所以哆哆的媽媽鼓起勇氣求助職能發展專家。經過討論以及一段時間的互動觀察，我們發現了在語言資優的哆哆身上確實有需要幫助的地方。

         小育是在大家庭家中和堂兄弟一起長大的孩子，小育自小就很喜歡研究自然科學，對於書本上的資訊以及動手研究都很有興趣，所以家裡的每一個人都沒有擔心過他的學習。在一天一天長大的過程之中，媽媽一直認為小育需要幫助，但是卻無法明確的定義小育的情形，家中的人也不支持媽媽想一探究竟的想法。

       小育在幼稚園及果小時都不負眾望的表現良好，所以家中的長輩便催促媽媽回到職場，這時小育的媽媽雖然稍覺不妥，但還是回到職場工作。而在此時，媽媽才開始了解到，先前那些”好像怪怪”的地方，其實就是小育需要幫忙的地方。

       小學二年級的小育在媽媽回到職場後開始到安親班跟大家一起進行課後活動，而家人也因為體恤媽媽回到工作職場而協助接送。也因為這些轉變，小育和親友及同學的互動漸漸讓孩子的特質呈現…，先是大伯抱怨小育吃點心挑三揀四….、接下來安親班老師抱怨小育在班上大吼大叫…、然後連疼愛孫子的奶奶都抱怨小育理由很多…。

       仔細推敲，媽媽發現一個難以啟齒的現象<小育跟媽媽、舅舅、外公外婆…相處>就很順利，但是在自己的家中和爺爺奶奶、大叔大伯…況狀連連…。也因為這樣複雜的情形，媽媽在小育三年級時終於有機會讓孩子接受職能治療師的評估。在職能治療師評估的過程之中，專業人員光從晤談就發現問題了，這是很多優異天賦的孩子會出現的問題<思考快、堅持規則、很願意分享卻不會看人臉色>!

       對小育來說，他知道市面上販售的果汁大多不是真正的果汁，所以當大伯買果汁給他當點心時，小育就直接回絕說他不想喝果汁。教室裡出現一隻小蟲，老師為了讓大家專心上課隨口說一句大家不要一直看蝗蟲，小育立刻抗議<那不是蝗蟲，是蚱蜢!>。奶奶在街上亂塞一張小垃圾，小育堅持賴在地上不肯走，要奶奶撿回小垃圾…。就些天天上演的事件，如果換了是在舅舅家就完全不一樣了，舅舅的副業是養甲蟲，小育可是第一幫手，那些昆蟲要如何處理可是不用提醒就能完全上手的。外公喜歡下圍棋，小育是很好的對手。外婆在家中幫忙顧小表妹，小育也能幫上一把…。

          蓉蓉是一位就讀於台北市貴族國小二年級的女生，在升上國小之前，蓉蓉是一位自信、喜歡學習、人見人愛的孩子。在幼稚園階段，學校的老師都認為蓉蓉在學習上有很大的優勢，所有教過的新知，都只需要教一次便能融會貫通。常常有些時候，蓉蓉也會幫助其他的孩子，當其他孩子的小老師。老師異口同聲的說，像這樣優秀又喜歡幫助別人的孩子絕對是資優的模範學生。

        但是，原本完全不需要擔心蓉蓉的爸媽們在蓉蓉開始上國小的第一天便發覺一切都變了樣子。蓉蓉在上課時，一直會被糾正愛說話、提醒了也停不下來。回家聯絡簿抄得亂七八糟，自己也看不懂。在學校的作業幾乎都不能完成，即使老師一直陪到很晚也是勉勉強強過關。爸媽開始懷疑，我的孩子到底還是不是幼稚園時的小天才。

         當媽媽流著眼淚向職能專家求助時，我們看到了一位傷心自責的母親，以及一位毫無自信的孩子。在經過完整的評估之後，發現蓉蓉在聽知覺的所有相關智能表現明顯的優異於同齡兒童，但是在視知覺的相關項目卻低於同齡兒童兩個標準差(明顯落後於同齡兒童)。所以，在我們和母親及老師一同討論之下，我們發現:資優孩子天差地遠的表現是由於無法勝任教學方式的轉變。

        在幼稚園時，環境的互動方式讓孩子優異的聽知覺能力得到很好的發揮，所以在閱讀以及邏輯思考方面孩子都有很好的學習成就。但是，在孩子優異的表現背後，卻讓大家都忽略了孩子其他面向的發展。尤其是在視知覺方面，由於孩子多使用語言以及聽知覺進行學習，在課程上喜歡和老師一問一答。導致孩子缺乏視知覺的經驗參與，所以在看黑板/對應/抄寫/視覺辨識方面，都明顯的出現困難。在國小階段(一二年級的學習經驗之中)，視知覺的表現有重要的角色，已經不是單就使用聽知覺就可以完整學習的了。

        所以，具備資優表現的孩子在學前時期應該有經過完整評估的經驗，幫助爸媽了解孩子的優勢，以及為孩子提供適能適性的學習。避免因為孩子過於依賴優勢，而忽略全腦的發展及學習。

擁有令人羨慕的天資，卻在平凡的生活之中面對不為人知的困難。

我們的頻道   All for Kids 兒童職能治療

     動手遊戲是孩子最重要的事!!從參與的過程之中，孩子獲得成就/滿足以及成長需要的經驗動力。而大腦之中，便有這樣能力，我們稱為鏡像神經元。藉由鏡像神經元的作用，孩子經由”觀察”旁人的動作，就可以啟動大腦用於執行相同動作的區域，所以孩子天生就會學!!   

    而在生活之中，孩子能接觸到的事物都是構成職能的因素。在孩子學習以及參與這些"職能"活動的過程之中，孩子會習得各種中意的能力，並且從參與職能活動之中獲得安適的感覺。所以，讓孩子自己照顧自己，掌握自己的生活，對孩子來說是很重要的!! 

    然而，因為我們生活環境的變遷，以及我們在觀念上所受到的傳統思想浸濡，我們開始把下一代養成了”媽寶”!! 

     不要找代罪羔羊!! 

 二十年前，我們的生活和現在差了十萬八千里。二十年之後，孩子的世界也會和現在差十萬八千里! 那我們應該反思，我們現在對孩子的”要求”及”期望”在孩子將來的生命之中到底會有多少幫助! 有沒有一些東西，或是一些條件，我們可以預知在將來能讓我們的孩子有快樂的生活… 

一窩蜂的家長為了讓孩子不要輸在起跑點，拼命在各種標榜對孩子有幫助的課程中撒大把大把的鈔票。其實，在這幾年幫助孩子的執業過程之中，我覺得有一項能力很重要---孩子要有能力，接受別人的幫助，調整自己的情緒，學習面對問題。 

對我來說這是一個完整的過程。首先，孩子在環境當中要先了解自己的問題，並且了解問題及評估自己的能力(其中，更需要理解自己的不安及害怕)。然後，孩子需要在環境之中搜尋可能的協助，這些協助可能是自己出現、也可能是需要孩子”啟動”才會出現。而孩子還要在很多幫助之中，選一個適當的，在獲得幫助後，孩子便需要利用這些幫助面對他的問題、但不一定能逃避。而在獲得幫助之後，孩子要學習自己來，而不是一直等待幫助的出現，進而發展出問題解決的能力。 

不同能力/年紀的孩子，在接受幫助的範圍/方式/程度上都有差別。如果再加上孩子對於事件/情境的理解並不全面的話，表現出來的功能就會有很大的差別。而我們常會發現孩子似乎搞不太清楚情況，或是一昧地做出不且實際的要求時，或許我們可以想一下，孩子是真的在無理取鬧，還是孩子無法和環境做出好的互動，不知道我們提供了協助。 

通常在這種情形發生時，家長會很”無力”的希望問題趕快消失。但是，對孩子來說，讓問題消失並不會讓孩子增加任何經驗或能力。就算我們秋後算帳，孩子也已經離開了問題現場。所以，如果有機會，我們可以讓孩子在有問題存在的環境之中經驗跟觀察。而我們提供的協助，就是讓孩子可以在這樣的環境之中多待一下。