兒童職能治療師 吳宜燁

精細動作的表現在兒童發展的過程之中，對邏輯運思以及日常生活中的自我照顧有很重要的角色。所以，當孩子開始學習操作工具後，許多爸媽都很擔心孩子的精細動作發展。而最常會詢問的問題便是<我的孩子為什麼還沒有慣用手?><需不需要強制孩子使用同一手作為訓練建立練用手?>其實，當遇到這樣的問題時，我們無法直接給一個確實的答案!但是只要了解孩子的完整發展經驗，所有問題就迎刃而解了。
 而這樣的過程就是兩側協調的基礎，很多動作都是如此作用，例如:騎腳踏車、上下樓梯。然而，有另一些的動作卻是需要所謂的側化過程，例如:寫字、打球。這些動作明顯的不是兩側協調就可以完成的，而是需要更多技巧的運用及品質的要求。而這些需要側化的動作，就需要所用的慣用手以及非慣用手的相互協調配合，以達成活動的品質要求。而所謂的側化過程並非是所負責的肢體單一專司，而是需要整體的動作配合，是一個完整的能力。例如:當我們要進行一個三步上籃的動作時，並非只有投球的手要動作，而是我的身體需要作出協調的動作。也同理，當我們發覺孩子的慣用手似乎不穩定時，我們應該更著眼的是<孩子的動作協調以及動作經驗是否足夠?
當孩子的動作協調發展還沒有獲得足夠的經驗前，要求慣用手的動作是不切實際的，即使強制規定用一隻手作業，品質也會很差。就如同當孩子練習剪刀動作時，只練習使用剪刀的手而另一邊的輔助手卻完全置身事外。所以當孩子有慣用手動作方面的疑慮時，我會先建議增加孩子的動作協調經驗，增進兩側整合的動作，在協調動作之中建立及引導慣用手發展的傾向。例如，當孩子已經可以跳跳床後，我們會試著讓孩子一邊跳床一邊丟接球，在過程之中孩子會漸漸嘗試然後發展出側化的動作。如果，孩子此時出現同手同腳、或是不協調的表現，就代表我們需要幫孩子獲得更多的經驗以及動作回饋。
在動作協調的活動之中，加入技巧要求的活動目標，就可以讓孩子開始進行側化技巧發展的過程。而在這樣的過程之中，我們仍然需要注意孩子的精細動作發展過程。以孩子的動作發展過程來說，手部的發展過程較為複雜，從掌部到雙側的協調都有不同的發展意義。例如:孩子並不是一開始就用前三只進行抓握，在發展的過程之中孩子是由掌部、尺側(也就是小指端)開始發展，所以無論是拿東西吃，或是用蠟筆亂畫，在這個不同的年齡都會有不同的表現。而發展過程有其意義存在，直接跳過過程而使用成熟的動作，只會讓孩子看起來是成熟的，但整體的動作卻沒有循序漸進的品質進展。然而，當孩子在發展慣用手時也出現完整的動作建立過程。

在準備書寫的中，職能治療師希望家長在家中也能一起幫助孩子。

但家長常常回應:即使治療師說得再仔細，還是聽得很模糊!

所以，在此我們提供youtube的視頻，幫助家長直接了解活動的方式及進行。

目前以書寫活動為主要內容，其後會再增加更多面向。

希望能對大家有幫助

主要視頻的列表連結
http://www.youtube.com/user/allforkidsot?feature=results_main

    在職能治療師所介入的過程之中，精細動作訓練已經是常備的介入工具。在上集一文中，我們大致解說了虎口穩定度的角色，但在介入的過程之中(尤其在精細動作的訓練中)，我們多不希望將動作分解或是加入大人的手進行輔助的動作。因為將動作分解是破壞完整動作經驗的獲得，而若動作進行當中有其他外力的介入，我們也會擔心這項外力會讓孩子產生依賴。同時，在進行動作時，如果家長的手予以直接的協助，會讓孩子手部靈活的動作變成穩定度較多的動作。(因為，大人們多會習慣用手包住孩子的手進行活動，這會讓孩子的手指被壓向掌面，減低活動度的展現。)

 

    在此，我們提供一個觀察動作是否正確的方式，藉由動作擺位時的要求，讓掌內肌肉及虎口有正確的動作產生經驗。

這是一個很好的姿勢及擺位，清楚地顯現出夾子跟手指頭是"平平"的。同時，孩子會用指腹抓握的動作。
(約中班的孩子都可以做出這個動作)

而這個動作便是不正確的訓練動作，但如果孩子在小班以下，這項的動作便是一般的發展過程。我們可以看見孩子是用抓的使用工具，所以施力的部分主要是在近端的指節(而近端指節的角色多屬於提供穩定度而不是靈巧度)，所以會向圖片一樣工具會和虎口面呈現"垂直"的狀態。
    總括而言，我們希望孩子使用較為成熟的動作進行活動，所以我們有動作方面的期望。在此時，我們仍然希望動作的發展順序及過程是完整的，如果孩子並不到動作應該出現的年齡，太早的要求成熟的動作只是揠苗助長，讓孩子完整的經歷成長的過程是我們較為建議的。

~~成功的練習成就在細節中~~
    穩定度及活動度兼備的虎口動作是精細動作表現的基礎能力!然而，基礎能力常常是最容易被忽略，但決定訓練功效的關鍵。
    在孩子發展精細動作的過程之中，一開始只有全握/全放的動作。這樣的大動作發展過程，可以讓孩子發展手眼協調及身體中軸的穩定度控制。所以，當孩子抓著湯匙東敲敲西打打的吃飯過程之中，孩子才能夠從掉得比吃到的多，一直進步到能準備的一口口將食物送入嘴吧。但孩子進步的過程之中，不僅僅只會有這樣的過程。孩子能夠自己吃後，我們會讓孩子接觸多樣的食物，這些食物不一定會向寶寶粥一樣適合用湯匙挖，可能是長長的菜葉，也可能是會滾來滾去的貢丸。這樣的改變，孩子便會開始學習控制動作順利地挖到食物，同時保持食物不掉下來並送入口中。
    其後，抓著湯匙的大動作發展完備，孩子便會開始發展手腕控制。而手腕的控制可以讓孩子學習控制掌部的分離動作。也因為手腕的動作漸漸成熟，成就孩子在手部肌肉運用時<掌內肌>及<掌外肌>動作表現的分野。孩子必須學會分開利用這兩群肌肉，而當孩子無法靈活運用這兩群肌肉時，為了完成挑戰，孩子便會利用掌外肌取代掉掌內肌不靈活的部分。這也是孩子日後在書寫及其他工具使用時主要會出現表現不佳的因素。
    在介入的過程之中，手腕的穩定度大約在4-5歲時85%的孩子就已經發展成熟。換而言之，在台灣中班以上的孩子便具備有手腕控制的能力<具備手腕控制能力的孩子在書寫時，已經能將手腕放在桌面上>。但是很明顯的是，在我們的周圍有多數的孩子到了二年級，仍然在書寫或工具使用上有困難。這樣的困難會表現在使用工具<如:剪刀／筷子>及書寫表現上。
    顯而易見的結果是，孩子雖然已經能發展出控制手腕的能力，卻仍然缺乏一項足以影響精細動作輸出的能力---虎口控制能力。
    所謂的控制能力包含穩定度及活動度，虎口的穩定度指的是維持虎口擺位，維持適當的虎口姿勢使虎口的相關動作在利於動作產生的姿勢下進行。另外，雖說需要穩定度的維持，但卻不是指僵硬不動，而是能回應活動要求做出相關的對掌動作。
    至於如何介入這個部分，請期待下集!!

                                                                          力康復健科診所 職能治療師 吳宜燁

『握筆器』是一種在孩子一開始書寫時，會使用到的工具。在如何購買握筆器及使用握筆器的時間常常是家長及學校老師不知如何取捨的!!
一般而言，在孩子進行工具使用的同時，『輔助性的』工具常常在一開始學習這項工具時被使用，例如：握筆器或彈力剪刀。而在孩子能使用這些用具時，我們便會慢慢戒掉這些工具的使用。但是我們常常在戒掉這些用具時，孩子會有退步的狀況，讓我們不敢戒掉這些工具，惡性循環的結果，孩子漸漸依賴這用品，導致現在的學童已經3-4年級了，還有許多孩子還是只會用三角筆。
在此我們列舉幾種在仿間會見到的握筆器及握筆工具進行討論。然後再以專業的方式，讓這些用具可以漸進式的被使用，循序漸進的教會孩子書寫。
握筆器：
市售的握筆器大略有2種，一種是圓形的(較常見)，另一種較大，是夾在食指與中指之中(較少見)。握筆器的目的是希望孩子能將三支握筆需要的手指頭一一放在缺刻中，達到『擺位』的效果。這些握筆器的優點是運用『靜態的』固定方式，讓孩子將手指放在握筆時合適的位置，對不曾握筆的孩子而言是一項很好的學習方式。
但缺點是，『靜態的』固定手指並不是我們在握筆時樂見的表現，我們較希望孩子的手指是可以有靈活的指尖關節活動。所以，握筆器依賴的孩子常常會用標準的姿勢抓筆刻字，而不使用握筆器時，標準的動作就不見了，通常出現的動作便是『握拳用力抓筆』。同時因為握筆器的獨特形狀，孩子常常會搞不清楚手指應該放在哪裡，造成有些孩子因為放錯位置而事倍功半。

依照統計數據來說，平均20個人之中便會有6人是左撇子。
但在台灣的現況中，我們在平均40個人的小學班級中，頂多看到1-2個左撇子。也就是說，大多的左撇子在小時後發展慣用手的過程中，被有意無意的改成了右撇子。在歐巴馬先生成為美國總統之前，大多數的家長只在有左撇子的雙胞胎出生時才會放棄把孩子改成右撇子。儘管在科技發達的今天，多種醫療專業人員的介入努力宣傳下，為什麼還是由許多家長要辛辛苦苦的將孩子改為右撇子?我猜想最主要的原因便是：家長不知道如何教左撇子的孩子!!
強硬地把孩子左手改過來有什麼壞處呢?
我們在討論這個主題之前，我們得先介紹我們的大腦。這塊豆腐，是現今醫學中仍點滴無法解讀的器官(附帶一題，大學時努力的修了一年神經解剖學，考試時仍然哀鴻遍野)。粗略的說，大腦中有一些區域是對稱的，如同大家都知道的左腦管右手，右腦管左手。但在近代的研究中，我們更發現許多不對稱的區域，如：語言區。而在慣用手的使用過程中，並不是只有手部的負責腦區在作用，其他如：認知邏輯/視覺辨識/動作計畫/運動覺…的負責腦區也在活化。所以，不是有手的動物就能寫字，還要有一個功能夠多、神經元夠複雜的腦，才能做出書寫的動作。而在一個天生左撇子的孩子身上，『天生』就已經有一些腦區負責特殊的功能，而這些『天生』的區域在4-5歲之前，孩子還沒拿筆之前已經練習了4-5年，從發展的里程碑中，一步一步的循序漸進、根深蒂固的發展。也就是說，在孩子發展的過程中，已經發展出這些專門負責特殊功能及認知的腦區。然後有一天，爸媽發現孩子是左撇子，便強硬得改了過來。腦區不是可以隨時玩大風吹的，在一連串青黃不接的過程中，孩子常常『偷換手』，腦區常常要不思其職。到最後，孩子出現視知覺的問題、情緒上不喜歡學習、過了5歲還寫出鏡像字或反字…。
所以，在此我們建議，如果您是自己帶孩子的開明父母，請讓孩子順勢發展!如果您是抵擋不了祖父母壓力的父母，請在孩子1-2歲開始會玩玩具時，便趕快徹底的讓孩子用右手。如果，孩子已經3-4歲以上，你還在想把他改成右撇子，請放棄，然後重新學習如何教導孩子。(請記得!!沒有人天生會當父母，學習教導左撇子的孩子頂多比換尿布難一些!!)
所以，在本篇文章中，我們提供一些方式讓右撇子家長教導左撇子的孩子過程中能有一些方式。
首先：改變您和孩子在書寫時的相對位置。
一般而言，在教導孩子書寫時我們都會坐在孩子的後面或側邊。但對於身為右撇子的我們而言，用左手寫字是很不容易的，同時也會將我們的筆畫動作帶給孩子。但是右撇子的筆畫動作並不完全合適於左撇子，所以我們如果坐在孩子的對面，那在調整筆畫動作及使用的慣用手都會有較佳的引導動作。順帶一提的是，在孩子書寫的過程中，常常心急的家長會造成孩子不當握筆的反效果，在您握著孩子手的同時，正在把孩子使用掌內肌的動作消弱掉，把筆壓向孩子掌心的結果，就是孩子只會用力的握住筆，不會利用指尖的動作輕鬆的寫字。
其次：筆畫的調整。
中國字在發展的過程中，因為使用工具及字體形狀的關係，是一種只適合右撇子的字體。(所以，早些時候父母想將孩子硬改為右撇子時往往使用毛筆等活動)但是，在前文的討論中，其實我們已經了解孩子在使用慣用手的發展過程是一種循序漸進的方式，並不建議強制改變。在孩子學習寫字的過程中，筆劃順序是十分重要的，因為有筆劃順序，所以幫助孩子更容易記住字體，也更容易舉一反三的記住相同的部件寫法。而右撇子適用的筆劃順序，並不是這麼的適用在左撇子身上。所以，在孩子使用左手寫字時，筆畫的順序及方向是可以變更的!!但是必須注意寫法的一致性，避免紊亂。
再者：多多讓孩子練習視知覺動作整合的遊戲。
<<孩子所有的行為都是學習而來的>>所以，左撇子的孩子在生活中多多少少會學到右撇子的壞習慣。所以，在職能治療中所介入的項度中-視知覺動作整合介入是重要的，讓孩子自慣用手、慣用眼、慣用腳都是有好好整合並練習的，讓孩子很清楚-自己是左撇子。在這些簡單的動作及環境改變下，我們的孩子才能在左手無障礙環境中好好學習。
當然，許多家長都有一個相同的問題，如果我的孩子是左撇子，但是我已經改了他的慣用手，他現在的表現也不好，那我要不要把他改回來??當然是不要的，就完全的改徹底吧!!大腦已經經過一次大風吹，再改一次只會讓孩子混亂。所以，重申我們的觀點：如果孩子是左撇子就讓他順其發展吧!!