兒童職能治療師 吳宜燁

    三歲之前媽媽說，六歲變成老師說，十歲都是同學說，成年之後老婆/老公說…，老了之後兒子／女兒說…。

    前些日子，在一個小小的節慶活動中我看到了平時沒有機會觀察到的現象。這是一個兒童節活動，我和團隊夥伴們一起規劃了”烤餅乾”的親子活動。當然，孩子是負責把麵團壓成餅乾，而由職能治療師負責送入烤箱。在這個過程之中，我看到了不同組合的父母和孩子，他們可都是隨機配對出現，也都有不同的交互作用。我只列出特別會被注意到的。

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<小故事>
    有一隻小老虎因為小時候被大公雞欺負過，所以一直很怕雞。老虎媽媽一直希望小老虎長大之後能夠成為虎大王，便日以繼夜的訓練小老虎。日子一天天過去，小老虎終於長成一隻威武的大老虎。這天，他在路上有遇見了一群雞…。老虎會報一箭之仇嗎?  
    不! 老虎還是嚇得夾著尾巴逃跑! 為什麼呢? 因為…，老虎覺得:媽媽把我養的這麼厲害，公雞又不知道，他們還是會欺負我。

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    在職能治療師介入的過程之中，常常遇見帶著孩子到醫療院所中求助的家長，一開口便說:孩子不專心!!而在專注力的相關研究發展中，職能治療師們多是使用”類似學校行為”或是”互動性較高的主題活動”來進行注意力的強化。
    而在進行介入之前，我們多會使用一系列的注意力問卷及評估來界定或區分孩子的問題。經由評估的過程，我們才能解決父母最常問的問題:[為什麼看電視繼很專心?] [為什麼只有數學課不專心?] [明明幼稚園時就沒問題啊!] [是過動兒嗎??]

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今年的兒童節，診所舉辦了活動讓爸爸媽媽和孩子一起同樂!!
所謂的同樂就是爸爸媽媽可以有一個不用舟車勞頓，不用擔心善後，不用計算開銷又能和孩子一起參加的活動。而對孩子來說便是不用趕來趕去，不用擔心成績，有好吃好玩的地方。想當然爾，辛苦的便是團隊同仁囉~~
感謝  無敵廚娘 陳姵君職能治療師 提供原物料及專業指導
      沒上班也自動幫忙的 李羿慧物理治療師
      一肩扛下活動的  李黛薇職能治療師   及  陳佑甄職能治療師
      以及義務幫忙的親友團
    同時，感謝參加的每一位爸爸媽媽及孩子，一起和我們度過快樂的兒童節
    <最重要的是!!  感謝上帝/菩薩/老天爺，
              沒讓擁有家政差點被當掉，廚藝超級差的我，把診所燒了>

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    在職能治療師所介入的過程之中，精細動作訓練已經是常備的介入工具。在上集一文中，我們大致解說了虎口穩定度的角色，但在介入的過程之中(尤其在精細動作的訓練中)，我們多不希望將動作分解或是加入大人的手進行輔助的動作。因為將動作分解是破壞完整動作經驗的獲得，而若動作進行當中有其他外力的介入，我們也會擔心這項外力會讓孩子產生依賴。同時，在進行動作時，如果家長的手予以直接的協助，會讓孩子手部靈活的動作變成穩定度較多的動作。(因為，大人們多會習慣用手包住孩子的手進行活動，這會讓孩子的手指被壓向掌面，減低活動度的展現。)

 

    在此，我們提供一個觀察動作是否正確的方式，藉由動作擺位時的要求，讓掌內肌肉及虎口有正確的動作產生經驗。

這是一個很好的姿勢及擺位，清楚地顯現出夾子跟手指頭是"平平"的。同時，孩子會用指腹抓握的動作。
(約中班的孩子都可以做出這個動作)

而這個動作便是不正確的訓練動作，但如果孩子在小班以下，這項的動作便是一般的發展過程。我們可以看見孩子是用抓的使用工具，所以施力的部分主要是在近端的指節(而近端指節的角色多屬於提供穩定度而不是靈巧度)，所以會向圖片一樣工具會和虎口面呈現"垂直"的狀態。
    總括而言，我們希望孩子使用較為成熟的動作進行活動，所以我們有動作方面的期望。在此時，我們仍然希望動作的發展順序及過程是完整的，如果孩子並不到動作應該出現的年齡，太早的要求成熟的動作只是揠苗助長，讓孩子完整的經歷成長的過程是我們較為建議的。

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    在臨床實務經驗之中，我多是使用能激發個案內在驅力(inner drive)的活動進行治療。雖說，似乎有準則，但其實在介入個案的過程之中我看過許許多多的介入方式，也嘗試過多不同的介入技巧或策略。在此我想先澄清的是，每一種介入策略及方式，會因為人事時地物的不同而對不同的孩子產生不同的結果。在臨床工作之中，治療師們會有所謂的準則，是因為這些準則多由已經有實證研究或學者/臨床工作者發展完全的治療架構產生。這些準則是希望每一個孩子的治療能少走冤忘路，但並不表示，每一位孩子都完完全全是用一條條的操作標準，而是我們用這些準則作為提供孩子幫助的指引。

 

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~~成功的練習成就在細節中~~
    穩定度及活動度兼備的虎口動作是精細動作表現的基礎能力!然而，基礎能力常常是最容易被忽略，但決定訓練功效的關鍵。
    在孩子發展精細動作的過程之中，一開始只有全握/全放的動作。這樣的大動作發展過程，可以讓孩子發展手眼協調及身體中軸的穩定度控制。所以，當孩子抓著湯匙東敲敲西打打的吃飯過程之中，孩子才能夠從掉得比吃到的多，一直進步到能準備的一口口將食物送入嘴吧。但孩子進步的過程之中，不僅僅只會有這樣的過程。孩子能夠自己吃後，我們會讓孩子接觸多樣的食物，這些食物不一定會向寶寶粥一樣適合用湯匙挖，可能是長長的菜葉，也可能是會滾來滾去的貢丸。這樣的改變，孩子便會開始學習控制動作順利地挖到食物，同時保持食物不掉下來並送入口中。
    其後，抓著湯匙的大動作發展完備，孩子便會開始發展手腕控制。而手腕的控制可以讓孩子學習控制掌部的分離動作。也因為手腕的動作漸漸成熟，成就孩子在手部肌肉運用時<掌內肌>及<掌外肌>動作表現的分野。孩子必須學會分開利用這兩群肌肉，而當孩子無法靈活運用這兩群肌肉時，為了完成挑戰，孩子便會利用掌外肌取代掉掌內肌不靈活的部分。這也是孩子日後在書寫及其他工具使用時主要會出現表現不佳的因素。
    在介入的過程之中，手腕的穩定度大約在4-5歲時85%的孩子就已經發展成熟。換而言之，在台灣中班以上的孩子便具備有手腕控制的能力<具備手腕控制能力的孩子在書寫時，已經能將手腕放在桌面上>。但是很明顯的是，在我們的周圍有多數的孩子到了二年級，仍然在書寫或工具使用上有困難。這樣的困難會表現在使用工具<如:剪刀／筷子>及書寫表現上。
    顯而易見的結果是，孩子雖然已經能發展出控制手腕的能力，卻仍然缺乏一項足以影響精細動作輸出的能力---虎口控制能力。
    所謂的控制能力包含穩定度及活動度，虎口的穩定度指的是維持虎口擺位，維持適當的虎口姿勢使虎口的相關動作在利於動作產生的姿勢下進行。另外，雖說需要穩定度的維持，但卻不是指僵硬不動，而是能回應活動要求做出相關的對掌動作。
    至於如何介入這個部分，請期待下集!!

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  力康復健科診所 職能治療師 吳宜燁

    在這種公開的場合表白，真是不符合自己的個性。但這個孩子的故事，我相信最能讓大家了解"我努力推廣專業的初衷"。
    想當年，大學還是用聯考方式選核的年代，我因為興趣及專長的關係，選讀了醫學相關的專業。但是，我和人相處的技巧不太好(大學的臨床老師深切覺得我有某部分自閉症的特質)，本來並不認為自己能在兒童職能治療的領域適應，所以對這個領域也沒有像現在一樣的熱情。然而，大學一畢業，便先進入台大醫院精神醫學部擔任計畫承辦人，之後輾轉的因緣際會就在一次轉職的機會中進入的兒童職能治療的工作，一直到現在就沒有再離開過這個領域。在這幾年中，我遇到過無數的天使---我的孩子們，也因為我的生命中遇到他們，我可以打破自己的界限，真實感受到人與人之間最單純的互動---信任。
    照片中的孩子，是他母親的天使；而他及他的母親便是我的天使。孩子的出生並不順利，一開始是一位巴掌仙子。也因為早產的關係，孩子自小便接受過多次的重大手術，母親說當時"天天都提心吊膽"。長時間的積勞成疾，母親的身體也漸漸出現問題。這樣的日子，如果是我，我一天也撐不下去，但這位母親和天天承受醫療痛苦的孩子卻過了六年。
    兩年前，因為另一位個案媽媽的引薦，我認識了這對母子並開始我們的醫病關係。記憶猶新的第一次接觸，母親只說:我是第一個這樣幫她孩子上課，而且孩子一聲也沒哭的治療師。對不了解的人而言，會覺得這沒甚麼特別的；但對我而言，是很大的震撼。這群孩子有我們所不能了解的堅強及體貼，他們自小就必須接受日復一日的復健介入。其中，有一項便是"拉筋"。如果您看過翻滾吧!男孩，就會知道對一個健康孩子來說拉筋的痛楚是會讓他們掉淚的。而我們的孩子，拉筋除了天天要做之外，沒有獎牌可以拿，太痛了也不一定能反抗，還得面對一群穿白衣服的陌生人對自己上下其手...。而我的這位天使，在上課時笑聲不斷...他不痛嗎? 不! 他很痛。看到他的腳趾都蜷起來，再加上冒了一身汗，就確定他很痛。但你問他:痛不痛? 一貫的回答:不痛。
    知道這短短的幾句話中，發生了甚麼事嗎?
    一位母親，因為相信你的專業，所以將她的孩子交給你。
    (這位母親的教育背景可比我高許多!)
    即使，他們住在林口，他們還是每次上課都準時出現。
    (我現在在內湖...是的!很遠)
    你讓他的孩子很痛，這位母親還是相信你。
    一位6-7歲的孩子，天天承受一般人不能想像的痛楚，但還是願意對你笑。
    (你知道上面那張照片的那這姿勢對孩子來說有多痛嗎??)
    這位孩子因為相信你，所以即使痛了也不敢喊。
    就算上課痛得要死，孩子孩子期待要來上課，一直將"吳老師呢?"掛在嘴邊。
    這就是我每天經歷的事---信任，我不介意大家是信任"我"，"醫療專業"還是那件"白衣服"。我的生活之中有一群人需要我，由且願意信任我---這都是因為我是一位兒童職能治療師。
    我希望這項專業能幫助更多的人，我希望不要因為社會上的其他問題而讓這項專業發展受限。寫一推有的沒的，建構一個有點無聊部落格希望讓需要的人找的到。讓需要幫助的家長更能了解治療師的用心，也讓時間一直被壓縮的治療師們有資訊運用的資源，同時也讓跟我一樣不擅於和"大人"溝通的新進治療師們有介紹自己的空間。

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    在坊間我們常常聽到”感覺統合”的課程，但家長及孩子常常不太清楚感覺統合的意義及感覺統合對哪一類的孩子有幫助。常常讓孩子錯過發展黃金期，甚至已經出現的生活或社交上的不良反應才重視感覺統合對孩子的重要性。
    淺顯的定義感覺統合，我們可以將之稱為是”大腦對於訊息的處理過程”，當孩子在日常生活中接受到各種感覺刺激時，能做出適當的反應。例如：
(1)走在各種不同的地面上(泥土/草地/植草磚)時，都能有適當的行走表現，
   不會一直跌倒或突然變得需要大人扶。
(2)對於衣服的質地大多都能接受，也能忽略衣服後面的洗標。
(3)在和同儕遊玩的過程當中，對於突然的碰觸或社交性的接觸不會排斥。
(4)不會有異於一般的感覺偏好或嫌惡。(如：過分的咬指甲)
(5)對於食物的質地過分偏好。
    而這些”不需要認知處理”的感覺處理往往影響我們和環境的互動，例如：觸覺處理不當的孩子，對於環境之中的觸覺輸入有品質不一的觸覺詮釋。同學也許是輕輕拍拍他，他會解讀為同學在打他。而這樣的感覺處理會引發不好的情緒反應，惡性循環的結果會讓孩子在團體生活中較無法融入。
    所以，兒童職能治療師們會利用活動的輸入，讓大腦練習相關的刺激輸入，使大腦有機會及經驗去重新詮釋各種不同輸入的處理演譯。這些看似遊戲的感覺統合活動，便會讓孩子的主動的經驗之中一次次地讓大腦調整其訊息處理的過程。但是，因為感覺統合是大腦下皮質的功能，是自然而然的反應。所以，並不像學校功課一樣能照本宣科的執行，而是經由職能治療師評估觀察及測量過後的結果來開立及執行一套”感覺統合餐”，並教導家長及老師讓孩子能在日常生活之中鑲嵌適合孩子的活動，讓孩子更能與環境互動良好。

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學習類型檢測表

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